เนื้อหา เรื่อง ภาวะฉุกเฉินในผู้ป่วย Stroke และ ชัก

ภาวะฉุกเฉินในผู้ป่วย Stroke และ ชัก


ก่อนที่จะเรียนรู้เกี่ยวกับ Stroke และ การชัก Convulsion ควรมีความเข้าใจเกี่ยวกับอวัยวะสำคัญที่เรียกว่า สมองเล็กน้อยสมองมีหน้าที่ควบคุมและสั่งการการเคลื่อนไหวพฤติกรรม และภาวะธำรงดุล (homeostasis) เช่น การเต้นของหัวใจ, ความดันโลหิต, สมดุลของเหลวในร่างกาย และอุณหภูมิ เป็นต้น หน้าที่ของสมองยังมีเกี่ยวข้องกับการรู้(cognition) อารมณ์ ความจำการเรียนรู้การเคลื่อนไหว (motor learning) และความสามารถอื่น ๆ ที่เกี่ยวกับการเรียนรู้ หากสมองเกิดภาวะฉุกเฉินที่เกิดผลกระทบต่อสมองจากพยาธิสภาพหรือเป็นโรค ทำให้เกิดปัญหาขึ้นในสมอง ซึ่งมีความสำคัญในการดูแลฉุกเฉินเนื่องจากสมอง มีหน้าที่ในการควบคุมระดับการรับรู้  ความรู้สึก และการสั่งการเคลื่อนไหว ของมนุษย์ เมื่อเกิดปัญหาก็มักจะเป็นภาวะที่ต้องได้รับการช่วยเหลือฉุกเฉินโดยเร็ว โดยทั่วไปภาวะฉุกเฉินที่มักจะพบได้ ได้แก่

1.  การหยุดหายใจและชีพจรหยุดเต้น ภาวะที่ผู้ป่วยไม่หายใจ ไม่มีการเคลื่อนไหวของกล้ามเนื้อที่ใช้ในการหายใจ และปริมาตรของปอดไม่มีการเปลี่ยนแปลง ซึ่งเกิดขึ้นได้จากหลายสาเหตุ การหยุดหายใจเป็นผลให้ปริมาตรอ็อกซิเจนในกระแสเลือดลดลงอย่างรวดเร็วไม่เพียงพอที่จะไปเลี้ยงเซลล์ของอวัยวะทั่วร่างกายจนทำให้เซลล์ดังกล่าวเกิดการตายตามมา หากไม่ได้รับการช่วยเหลือให้เกิดการหายใจและกระแสไหลเวียนโลหิตกลับมาได้ภายใน 4 นาทีเชื่อกันว่าเซลล์ของสมองจะเริ่มทะยอยตายและทวีความรุนแรงตามระยะเวลาที่มีการหยุดการหายใจ

2.  การเปลี่ยนแปลงระดับความรู้สึกตัว  สาเหตุส่วนใหญ่สมองเกิดพยาธิสภาพ หรือเกิดปัญหาขึ้น จากเหตุสมองขาดเลือด หรือได้รับบาดเจ็บ หรือจากปัญหาภายนอกสมองส่งผลกระทบ ได้แก่ เบาหวาน การได้รับสารพิษ หรือภาวะขาดออกซิเจน ซึ่งเป็นปัญหาสมองก็จะทำให้ระดับการรับรู้ ความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลงไป ทางการแพทย์ได้แบ่งระดับการเปลี่ยนแปลงของระดับความรู้สึกตัวเป็น 4 ระดับตามการประเมินด้วย AVPU

A  คือ Alert ระดับรู้สึกตัวดี ถามตอบ พูดคุยรู้เรื่อง

V  คือ Voice ระดับรู้สึกตัวเมื่อเรียกกระตุ้น โดยการใช้เสียงเรียกดังดัง

P คือ  Pain ระดับรู้สึกตัวเมื่อได้รับความเจ็บปวด โดยการทดสอบ

U คือ Unconcious ระดับไม่รู้สึกตัวหมดสติ ไม่สามารถโต้ตอบด้วยปฏิกิริยาใดใดได้ แม้ได้กระตุ้นด้วยเสียง และการทดสอบความเจ็บปวดแล้ว

2.   การเปลี่ยนแปลงของสติสัมปชัญญะ ที่พบได้บ่อย เช่น อาการความจำเสื่อม สับสน เอะอะโวยวาย อาการคุ้มคลั่ง ภาวะโรคจิตประเภทต่างๆ สาเหตุเกิดจากสมองขาดเลือด ขาดออกซิเจนไปเลี้ยง หรือได้รับบาดเจ็บ ทั้งจากปัจจัยภายในได้แก่ เบาหวาน ตับวายหรือไตวาย และปัจจัยภายนอกได้แก่ การติดเชื้อ การได้รับพิษ การรับประทานยาเกินขนาดหรือสภาพแวดล้อมภายนอกที่ส่งผลต่อสมอง 

3.   ภาวะชัก ซึ่งเป็นการเปลี่ยนแปลงของการเหนี่่ยวนำไฟฟ้าที่ผิดปกติของสมอง โดยมีการปล่อยคลื่นไฟฟ้าจากเซลล์สมองที่ผิดปกติ ผู้ป่วยเกิดอาการเกร็งกระตุกของกล้ามเนื้ออย่างรุนแรง หรือที่เรียกว่า ภาวะการชัก  มักจะเกิดขึ้นทันทีและเกี่ยวข้องกับการทำงานของระบบประสาทผิดปกติ ซึ่งขณะชักผู้ป่วยมักไม่รู้สึกตัว ระยะสั้น ไม่เกิน 5 นาที และหยุดเอง มีเพียงส่วนน้อยที่อาการชักจะดำเนินต่อเนื่องและหลังชักมักหมดสติหรือสับสนอยู่ระยะหนึ่ง อาจมีน้ำลายฟูมปาก กัดปากหรือลิ้นเป็นแผล มีปัสสาวะอุจจาระราดร่วมด้วย สาเหตุเกิดได้จากเกิดการติดเชื้อในระบบสมองและประสาท หรือจากการได้รับสารพิษหรือสารเสพติด  หรือภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ หรือ การบาดเจ็บที่ศีรษะ หรือออกซิเจนไปเลี้ยงสมองลดลง หรือเกิดภาวะไม่สมดุลของเกลือแร่ในร่างกาย หรือ ภาวะไตวาย  ภาวะแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์ และไม่ทราบสาเหตุ เป็นภาวะที่มีการเปลี่ยนแปลงอย่างเฉียบพลันทางคลื่นไฟฟ้าสมอง 

บทบาทหน้าที่ของบุคลากรทางการแพทย์

1.   การประเมินสภาวะผู้เจ็บป่วยเบื้องต้น เพื่อค้นหาปัญหาที่ต้องการความช่วยเหลือเบื้องต้นที่จำเป็น จากข้อมูลสำคัญที่ได้จากการซักถามจากผู้เจ็บป่วย ญาติหรือผู้ใกล้ชิด และผู้เห็นเหตุการณ์สำคัญ ดังนี้

(1)   การซักประวัติ ดังต่อไปนี้

-   อาการสำคัญที่เกิดอะไรขึ้นกับผู้เจ็บป่วยต้องได้รับความช่วยเหลือทางการแพทย์เร่งด่วน

-   อาการอื่นๆที่เกี่ยวข้อง

(2)   จากการตรวจร่างกายเบื้องต้น

-   ประเมินระดับความรู้สึกตัว เริ่มจากการจำแนกอย่างง่ายและรวดเร็ว ว่าผู้ป่วยอยู่ในระดับใดของการประเมิน AVPU เพื่อให้ทราบว่าผู้ป่วยยังคงรู้สึกตัวดี หรือไม่

-   การประเมินสภาวะผู้เจ็บป่วยเบื้องต้นตามหลัก A B C และตรวจวัดสัญญาณชีพ Vital signs  

-   ตรวจสัญญาณทางระบบประสาท ในผู้ป่วยที่อาจยังคงรู้ตัวดี หรือมีระดับความรู้ตัวลดลงหรือไม่ อย่างไร ก็ควรตรวจขนาดรูม่านตา  Pupils  ตลอดจนปฏิกิริยาโต้ตอบ (รีเฟล็กซ์)ปฏิกิริยาต่อแสงของรูม่านตาทั้งสองข้าง โดยทั่วไปขนาดของรูม่านตาประมาณ 2 – 4 มิลลิเมตร และมีการหดตัวเมื่อมีการส่องไฟ โดยการใช้ไฟฉายให้แสงสีเหลือง ส่องจากหางตาไปหาหัวตาทีละข้าง แล้วสังเกตขนาดและการหดรัดตัวของม่านตาขณะส่องแสงไฟผ่าน แล้วเปรียบรูเทียบกันตาทั้งสองข้างปกติควรจะมีขนาดที่เท่ากันและมีปฏิกิริยาต่อแสงเหมือนกัน

-  ตรวจร่างกายแบบตามระบบอย่างรวดเร็ว Rapid Head to toe หรือแบบเฉพาะส่วนที่เป็นปัญหา  Focus Assessmentก็ขึ้นอยู่กับสภาวะของผู้เจ็บป่วย

2.    การรายงานให้ศูนย์รับแจ้งเหตุและสั่งการทราบ สถานการณ์และสภาวะผู้เจ็บป่วยตามที่ประเมินฯ ได้และรับคำสั่งการหรือคำแนะนำในการให้ความช่วยเหลือผู้เจ็บป่วยดังกล่าวให้มีประสิทธิภาพยิ่งขึ้นต่อไป หากจำเป็นต้องการความช่วย

3.    การดูแลฉุกเฉินเบื้องต้น ณ จุดเกิดเหตุตามการประเมินสภาวะผู้ป่วย ด้วยการให้ความช่วยเหลือตามปัญหาฉุกเฉินที่ตรวจพบ เช่น 

-   ผู้ป่วยหยุดหายใจ แต่ชีพจรยังคงเต้นอยู่ ให้แจ้งเจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้องทันที จากนั้นให้ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง และ ผายปอด หรือ ผู้ป่วยหายใจได้เอง ให้จัดท่าในท่าพักหากไม่มีการบาดเจ็บของกระดูกคอ เป็นต้น

-   ผู้ป่วยที่มีระดับความรู้สึกตัวลดลง หรือไม่รู้สึกตัวให้ทำการตรวจสอบทางเดินหายใจและเปิดทางเดินหายใจ พร้อมทั้งประเมินการหายใจและช่วยการหายใจด้วยวิธีการที่เหมาะสม

-   ผู้ป่วยมีการอุดกั้นทางเดินหายใจ ทำให้ผู้ป่วยขาดอากาศหายใจชัดเจน ความช่วยเหลือก็คือการช่วยนำสิ่งอุดกั้นออกจากระบบทางเดินหายใจ เพื่อเปิดให้อากาศหายใจเข้าสู่ร่างกายได้สะดวกขึ้น ด้วยเทคนิคการช่วยเหลือที่เหมาะสม เช่น การทำ Choking การทำ Chest trust หรือการทำ Back bowing หรือการทำ Hiemlic maneuver เป็นต้น

-   ผู้เจ็บป่วยมีการเสียเลือดจำนวนมาก ควรได้รับการห้ามเลือดทันท่วงทีด้วยการใช้ผ้าก็อสปราศจากเชื้อ หรือผ้าสะอาดปิดแผลกดลงน้ำหนักโดยตรงในตำแหน่งที่มีการเสียเลือด 

4.    การดูแลต่อเนื่อง ในระหว่างนำส่งให้การดูแลต่อเนื่อง ดังนี้

       (1)   ดูแลทางเดินหายใจให้โล่งตลอดเวลา และให้ได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ

       (2)   การปฐมพยาบาล ณ จุดเกิดเหตุที่จำเป็น

       (3)   ประเมินระดับความรู้สึกตัว และสัญญาณชีพเป็นระยะๆ กรณีรู้สึกตัวดีจัดให้นอนศีรษะสูง 30 องศาเพื่อให้เลือดดำไหลกลับสมองเข้าสู่หัวใจ

       (4)   การให้คำแนะนำวิธีปฏิบัติตนแก่ผู้ป่วยและญาติ

       (5)   ให้งดน้ำและอาหารทุกชนิด

       (6)   การเฝ้าระวังอาการและสิ่งผิดปกติที่อาจเกิดขึ้นกับผู้เจ็บป่วย

       (7)   การรายงานให้ศูนย์รับแจ้งเหตุและสั่งการทราบเป็นระยะต่อเนื่องและเมื่อ    ผู้เจ็บป่วยมีการเปลี่ยนแปลง เพื่อขอคำสั่งและคำแนะนำในการดูแลช่วยเหลือผู้เจ็บป่วย 

5.  การลำเลียงและนำส่งโรงพยาบาลที่เหมาะสมเพื่อรับการรักษาจากแพทย์  เมื่อถึงโรงพยาบาลรีบแจ้งให้แพทย์ พยาบาลห้องฉุกเฉินทราบทันที

โรคหลอดเลือดสมอง (stroke)Stroke 

คือ ภาวะที่สมองขาดเลือดไปเลี้ยงเนื่องจากหลอดเลือดตีบ หลอดเลือดอุดตัน หรือหลอดเลือดแตก ส่งผลให้เนื้อเยื่อในสมองถูกทำลาย  เลือดที่ไปเลี้ยงเซลล์สมองไม่ได้หรือไม่สะดวก ส่งผลให้ เกิดอาการผิดปกติของระบบประสาทแบบค่อยเป็นค่อยไปและค่อยทวีความรุนแรงขึ้น  หากเกิดอาการหลอดเลือดแตกจะแสดงอาการอย่างทันทีทันใดร่วมกับ ปวดหัวมาก อาเจียน หมดสติหรือมีอาการชัก สำหรับอาการฉุกเฉินของผู้ป่วยในกลุ่มเหล่านี้ มักจะตรวจพบได้ในขั้นตอนปฏิบัติการการประเมินสภาวะของผู้เจ็บป่วยขั้นต้น  ผู้ป่วยที่มีกล้ามเนื้อที่ใบหน้า หรือ แขนขาอ่อนแรง  อาการผิดปกติของระบบประสาทที่เกิดขึ้นมักเป็นแบบค่อยเป็นค่อยไป การรักษาได้ที่รวดเร็ว ถือเป็นสิ่งที่สำคัญที่สุด จำเป็นต้องได้รับการรักษาภายในระยะเวลา 3-4.5 ชั่วโมง เพราะยิ่งปล่อยไว้จะทำให้สมองเกิดความเสียหายมากขึ้น เสี่ยงต่อความพิการและเสียชีวิตได้  หากพบว่าผู้ป่วยมีอาการดังกล่าวหน้าที่ของบุคลากรทางการแพทย์คือควรซักประวัติอาการสำคัญเพิ่มเติม ตามแนวทาง FAST พร้อมทั้งเมื่อถึงโรงพยาบาลรีบแจ้งให้แพทย์ พยาบาลห้องฉุกเฉินทราบทันที
ข้อมูลดังกล่าวนั้นได้แก่

F คือ Face ใบหน้า อาการกล้ามเนื้อใบหน้าอ่อนแรง ผู้ป่วยจะมีอาการใบหน้าเบี้ยว ปากเบี้ยว น้ำลายไหลออกจากมุมปากข้างที่ตก

A คือ Arm แขน  อาการอ่อนแรงของแขน ขา ซีกใดซีกหนึ่งของร่างกาย

S คือ Speech การพูด การพูดลำบาก พูดติดๆ ขัดๆ พูดไม่ชัด นึกคำพูดไม่ออก

T คือ Time  เวลา รู้เวลาที่เริ่มเกิดอาการผิดปกติ คือรู้ว่าเริ่มมีอาการเป็นเวลาเท่าไหร่นับจากที่มีอาการผิดปกติ หรือนับจากเวลาที่ผู้ป่วยมีอาการปกติเป็นครั้งสุดท้าย

ภาวะการชัก Convulsion

เป็นภาวะที่มีการเปลี่ยนแปลงอย่างเฉียบพลันทางคลื่นไฟฟ้าสมอง โดยมีการปล่อยคลื่นไฟฟ้าจากเซลล์สมองที่ผิดปกติ ผู้ป่วยเกิดอาการเกร็งกระตุกของกล้ามเนื้ออย่างรุนแรง มักจะเกิดขึ้นทันทีและเกี่ยวข้องกับการทำงานของระบบประสาทผิดปกติ ดังที่กล่าวขณะชักผู้ป่วยมักไม่รู้สึกตัว และหลังชักมักหมดสติหรือสับสนอยู่ระยะหนึ่ง อาจมีน้ำลายฟูมปาก กัดปากหรือลิ้นเป็นแผล มีปัสสาวะอุจจาระราดร่วมด้วย และอาจพบในผู้ป่วยที่กินเหล้ามากเป็นประจำ เมื่อหยุดกินทันทีพบว่าอาจมีอาการชักได้ภายใน 6 ชั่วโมงหลังหยุดเหล้า

อาการชัก มีหลายชนิดเกิดขึ้นได้จากหลายสาเหตุ เช่น การเจ็บป่วยเรื้อรัง ไข้สูง ภาวะติดเชื้อ สารพิษรวมทั้งยา และแอลกอฮอล์ ระดับน้ำตาลในเลือดต่ำ การบาดเจ็บที่ศีรษะ ระดับออกซิเจนลดลง เนื้องอกในสมอง ภาวะแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์ และไม่ทราบสาเหตุ อาการชักเป็นอันตรายถึงชีวิตได้น้อย แต่เป็นภาวะฉุกเฉินที่รุนแรงและระยะเวลาชัก อาจสั้น ไม่เกิน 5 นาที และหยุดเอง มีเพียงส่วนน้อยที่อาการชักจะดำเนินต่อเนื่อง

การตรวจร่างกาย

1)   การตรวจบาดแผลตามร่างกาย 

2)   มีอาการไข้หรือคอแข็งหรือไม่

3)   แขนขาอ่อนแรง และรูม่านตาเท่ากันหรือไม่

4)   สังเกตและเฝ้าดู ลักษณะของการชัก และอาการร่วมที่เกิดขึ้นขณะผู้ป่วยชัก ได้แก่

(1)   การเคลื่อนไหวต่าง ๆ เช่น ศีรษะ ตา หรือคอ เอียงไปด้านใดด้านหนึ่งหรือไม่ มีการกระตุก หรือเกร็งของแขนและขาข้างเดียวหรือสองข้างพร้อม ๆ กัน และระยะเวลาที่เกิดขึ้นนานเท่าใด หรืออย่างใด

(2)   การกระพริบตาถี่ ๆ หรือ เคี้ยวปาก หรือการหยิบจับสิ่งของ 

(3)   การเปลี่ยนแปลงทางการหายใจ เช่น หยุดหายใจ หายใจลักษณะที่เปลี่ยนไป หรือมีอาการตัวเขียว

(4)   ความผิดปกติทางด้านการออกเสียง เช่น พูดไม่ชัด พูดไม่ได้ หรือมีเสียงร้องผิดปกติ

(5) ความผิดปกติของระบบประสาทอัตโนมัติ (autonomic nervous system) เช่น เหงื่อออกมาก ความดันโลหิตเปลี่ยนแปลง เป็นต้น

บทบาทของบุคลากรทางการแพทย์เพิ่มเติมในผู้ป่วยชัก

1)   ประเมินสภาวะผู้ป่วยเบื้องต้น และให้ความช่วยเหลือตามสภาพปัญหา ได้แก่

-   ประเมินระดับความรู้สึกตัว

-   ประเมินทางเดินหายใจและการหายใจ ถ้าไม่สามารถหายใจเองได้ ทำให้ลิ้นตกปิดกั้นทางเดินหายใจควรพิจารณาใช้อุปกรณ์ที่เหมาะสม ช่วยเปิดทางเดินหายใจและช่วยการหายใจ

2)   การป้องกันภาวะแทรกซ้อนและอันตรายที่อาจจะเกิดขึ้นระหว่างที่ผู้ป่วยอยู่ในช่วงการชัก ซึ่งอาจจะเกิดซ้ำได้ระหว่างการนำส่ง ได้แก่ อุบัติเหตุพลัดตก ทางเดินหายใจอุดกั้น การเพิ่มพยาธิสภาพให้กับสมองผู้ป่วย เป็นต้น

3)   ให้ความช่วยเหลือเบื้องต้นให้ผู้ป่วยได้รับออกซิเจนที่เพียงพอ ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่มีการบาดเจ็บของกระดูกสันหลัง จัดท่าให้ผู้ป่วยนอนท่าตะแคงหน้าไปด้านใดด้านหนึ่ง หรือท่าที่เหมาะสม เป็นต้น

4)   ให้ความช่วยเหลือผู้ป่วยโดยไม่ต้องกังวลถึงสาเหตุของการชัก

5)   ห้ามใส่สิ่งต่างๆเข้าไปในปากผู้ป่วย

6)   ไม่ผูกหรือมัดผู้ป่วยแต่ใช้การเฝ้าระวังอันตราย

7)   สังเกตอาการและความเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้น และบันทึกระยะเวลาที่ผู้ป่วยชัก ระยะห่างของการแสดงอาการ ลักษณะท่าทางขณะชัก ไว้

8)   เฝ้าระวังอาการเปลี่ยนแปลงเป็นระยะๆอย่างใกล้ชิด

9)   ประสานหน่วยปฏิบัติการที่มีศักยภาพสูงกว่าสนับสนุน ถ้าพิจารณาว่าอาการของผู้ป่วยเกินศักยภาพที่จะทำได้

10)   หากต้องนำส่งผู้ป่วยไปยังโรงพยาบาลปลายทาง ต้องมีส่งมอบและการรายงานอาการ การเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วย ตลอดจนการช่วยเหลือที่ได้ให้ไปแล้วแก่แพทย์ พยาบาลผู้รับผิดชอบ

แก้ไขครั้งสุดท้าย: Tuesday, 23 April 2019, 3:43PM